Program Application

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Please note that the information contained in this submission is privileged and confidential and is protected from disclosure under the law. It is intended to be used only to determine eligibility for participation in the MOST program.

Favor de tomar en cuenta que la información contenida en esta solicitud es privilegiada y confidencial y está protegida de divulgación de conformidad con la ley. Está destinada a ser utilizada únicamente para determinar la elegibilidad para participar en el Programa MOST.

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EMERGENCY CONTACT INFORMATION / INFORMACION DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

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COURT INFORMATION / INFORMACION DEL CASO DE CORTE

Case Number/Número de caso:

Court Location/Ubicación de la corte:

Next Court Date/Próxima cita en la corte:

Name of Attorney/Nombre del abogado:

Phone Number/Número de teléfono:

Fax Number/Número de fax:

Email:

Present Offense/Delito actual:

Judge Name/Department/Nombre del juez/departamento:

Other Current Cases/Otros casos de corte:

Are you on Probation/Estás en periodo de prueba?

Have you ever been arrested before on this case/Ha sido arrestado antes de este caso?

If yes, please explain/Si es que sí, favor de explicar:

WORK HISTORY / HISTORIAL DE TRABAJO

Employer/Nombre de empleador:

How long/Fecha de inicio y termino que laboró?

Type of work/Tipo de trabajo:

Monthly Income/Sueldo mensual:

Can you afford the price of The MOST Program/Es capaz de pagar el precio del programa MOST?

Please list last 10 yeas of employment history/Favor de inidicar su historial de empleo de los últimos 10 años:

FAMILY HISTORY / HISTORIA FAMILIAR

Do you have ANY history of addiction in your family/Tiene algún historial de adicción en su familia?

Who do you live with/Con quien vive?

Marital Status/Estado civil:

Children/Hijos:

Child Support/Manutención de los hijos:

Please give a brief description of your current living arraignments, do you have a stable sober home environment/Favor de describir su situacion de vivienda actual. ¿Tiene un ambiente de vivienda estable y sobrio?

Spouse employed by/Empleador de cónyuge:

Monthly Income/Sueldo mensual:

DRUG HISTORY / HISTORIAL DE USO DE DROGAS

Date last used drugs/alcohol/Fecha del último uso de drogas/alcohol:

Drug of choice/Droga de preferencia:

Do you have any history of opiate abuse/Tiene un historial de abuso de opiáceos?

Age 1st tried alcohol/Edad cuando probó alcohol por primera vez:

Are you a chronic, binge, or social drinker/Eres un bebedor crónico, empedernido, o social?:

Age 1st drug use/Edad cuando usó drogas por primera vez:

Method of use and age/Método de uso y edad:

Current Medications/Medicamentos actuales:

Mental Health Diagnosis/Diagnóstico de salud mental:

Longest period of sobriety ever achieved/Período más largo de sobriedad que ha logrado:

Have you ever received treatment for drugs/alcohol/Ha recibido tratamiento para el uso de drogras/alcohol?:

When/Cuándo?:

Where/Dates/Completed Yes/No - Donde/Fechas/Terminado/Sí/No:

Do you think you are an alcoholic/addict/Cree que es alcohólico/adicto a drogas?

Please explain/Favor de explicar: